I augusti 2023 presenterade dr Michelle Morrissey en intressant artikel kring traumatiska hjärnskador (TBI) där hon bland annat beskrev definitionen av hjärnskador och hur dessa kan behandlas med EMDR, samt hur EMDR ska tillämpas utifrån allvarlighetsgraden på själva hjärnskadan. Enligt Morrissey bör även lindriga hjärnskakningar räknas som hjärnskada, då de har en mätbar påverkan på hjärnan.

Lillebror Fridh har med tillåtelse av dr Morrissey översatt den engelska artikeln till svenska. Artikeln har sedan kompletterats med viss relevant terminologi avseende svenska benämningar inom området för klassificering av TBI. För den som önskar läsa originalartikeln finns den att finna via följande länk: 

Enligt en studie av Mesfin et al. (2023) betecknas hjärnskador i tre svårighetsgrader: mild, måttlig och svår. Internationellt använder läkare den 15-gradiga Glasgow Coma Scale (GCS) för att klassificera graden av hjärnskada, (i Sverige används även RLS-85). Patienter med 13-15 GCS-poäng bedöms ha mild TBI och patienter med 9-12 poäng bedöms ha måttlig TBI, medan patienter med 8 poäng eller lägre bedöms ha svår TBI.

  • GCS-bedömningen av TBI inkluderar följande kriterier:
    Ögonöppning (E): 4-spontant, 3-på uppmaning, 2-vid smärtstimulering, 1-ingen
  • Verbal respons (V): 5-orienterad konversation, 4-förvirrad konversation, 3-osammanhängande ord, 2-inga ord, bara ljud, 1-ingen
  • Motoriskt svar (M): 6-normal respons, 5-lokaliserat till smärta, 4-avvärjer smärta, 3-patologiskt böjmönster, 2-patologiskt sträckmönster, 1-ingen respons.

 

Finns det potentiella skillnader i att använda EMDR-terapi beroende på mild, måttlig, respektive svår TBI?

Beroende på hur allvarlig hjärnskadan är, kan EMDR-upparbetning behöva inledas med EMD och sedan gå till EMDr eftersom EMDR kan öppna för många neurala nätverk, vilket i sin tur orsakar ytterligare ett överväldigande när hjärnan redan är överväldigad från första början. Här är en kort förklaring. Grundaren av EMDR, dr Francine Shapiro, startade terapiformen 1987 som EMD, eftersom hon insåg hur ögonrörelser (EM) desensibiliserade känslor och/eller bilder. EMDR fokuserar på att specifikt bearbeta händelsen/målet till hands och inte tillåta de neurala anslutningarna att länka till andra neurala nätverk, vilket minimerar risken för dysreglering eller överväldigande.

EMDR omfattar en mer heltäckande bearbetningsgrad än EMD och EMDr och rekommenderas att användas på TBI-patienter efter att EMD och EMDr har minskat SUD och den känslomässiga reaktionen på händelsen, vilket gör det möjligt för neurala nätverk att länka samman för en fullständig upparbetning av traumat.

Det viktigaste att ha i åtanke när man gör EMDR på TBI-patienter är att anpassning av behandlingen sker, beroende på de skador som faktiskt har uppstått. Behandlingsprocessen med EMDR ändras beroende på grad och antal av TBI, då detta komplicerar upparbetning, ungefär som komplex PTSD komplicerar EMDR-omarbetning. Komplexiteten och antalet kluster vid TBI hindrar upparbetning genom att det försämrar hjärnans förmåga att generalisera till andra TBI-händelser utan att överväldigas. Många gånger måste varje TBI sålunda behandlas separat.

Många olika typer av trauma orsakar hjärnskador och detta bör utredas hos alla patienter under den inledande behandlingen, det vill säga under intervjun innan EMDR påbörjas. TBI kan orsakas av bland annat hypoxi/anoxi, där syrenivån i hjärnan är otillräcklig för att hjärnan ska förbli frisk. Syrebrist kan också uppstå till följd av förvärvad skada, till exempel genom strypning, sömnapné, kvävning, drunkning och stroke. En annan typ av skada att fråga om skulle vara diffusa axonala skador som uppstår i hjärnans vita substans. När axoner (neuroncellernas långa svansar) går sönder frigör de neurokemikalier av natrium, kalium och kalcium. Då plockar receptorer upp för mycket av detta, vilket kan orsaka humörstörningar. Det kan även finnas förvärvade hjärnskador till följd av sjukdomar som COVID-19, Parkinsons, MS och Huntingtons. Dessutom kan slutna eller öppna hjärnskador uppstå genom att patienterna har skakats våldsamt, fått slag mot huvudet, fått vridningar/klippningar, fått frakturer och/eller genomgått hjärnoperationer. Dessa olika typer av TBI förändrar EMDR-behandlingsättet, men inte genom att ändra själva EMDR-faserna, utan genom hur man närmar sig dem.

Till exempel, om någon har haft flera TBI som påverkat cervikalkotorna, kan visuella bilder dyka upp under upparbetning och orsaka ögonvärk, huvudvärk och översvämning av visuella minnen. När detta händer används en annan typ av bilateral stimulering (BLS) från ett annat bearbetningscenter, och/eller hastigheten för BLS (exempelvis genom övergång från auditiv stimulering till taktil stimulering). Detta skiftar därmed var själva bearbetningen sker och gör den mer hanterbart för klienter.

 

Hur kan EMDR-terapi hjälpa människor med TBI?

EMDR-terapi kan förbättra sömn och balansera samt reglera känslor som ilska, irritabilitet, sorg och rädsla. EMDR hjälper patienter med kognitiva underskott som på grund av detta har bearbetningshastighetsproblem, oförmåga att hitta orden de vill säga/använda, nedsatt uppmärksamhet, ökad huvudvärk, yrsel, trötthet, ångest och depression.

När det gäller framgångar med EMDR vid TBI har Morrissey uppmärksammat att patienter rapporterat att de inte längre är suicidala eller suicidala till samma grad, inte lika deprimerade eller oroliga. De kunde återvända till skolan eller arbetet; de kunde sova mer än ett par timmar; de hamnade inte vilse längre när de körde bil; de behövde mindre mängd medicin mot epilepsi eller mindre medicin för sitt aktuella psykiatriska tillstånd och de kände att de i allt högre grad hade fått livet tillbaka.

Morrissey är även noga med att poängtera att det finns tydliga försiktighetsåtgärder att uppmärksamma och vidta när det gäller behandling med EMDR-terapi avseende patienter med TBI. EMDR-terapeuter som arbetar med hjärnskador måste få ytterligare utbildning och få konsultation från erfarna kliniker som har använt EMDR med denna patientgrupp, eftersom en felaktig behandling kan göra så att patientens symtom kan förvärras. Sålunda är det därför viktigt att terapeuter som använder EMDR på denna grupp bör arbeta inom ramen för sina yrkesmässiga kunskapsgränser, eftersom resultatet annars kan bli förödande för patienterna.

Morrissey lyfter fram följande rekommendationer vad gäller behandling av TBI:

  • Avstå från att påbörja EMDR-upparbetning med ett Big T-trauma
  • Det kan behövas fler antal sessioner än vanligt
  • Det kan finnas ett behov av att använda EMD på delar av en incident innan du ansluter till EMDr eller EMDR
  • Det kan finnas ett behov av att omarbeta uppsatta mål mer än en gång
  • Det kommer sannolikt att finnas ett behov av att använda en långsammare hastighet av bilateral stimulering (BLS) eller dubbel uppmärksamhetsstimulering (DAS) än normalt
  • Terapeuten kan behöva använda en annan form av DAS eftersom användning av ögonrörelser (EM) kan orsaka huvudvärk eller ögonvärk.

 

Finns det några myter som Morrissey gärna skulle avfärda vad gäller att använda EMDR-terapi på TBI-patienter?

  • Myt: Du kan inte använda EMDR för att behandla människor med hjärnskador. Morrisseys började behandla patienter (tonåringar/vuxna) med hjärnskador 2009. Behandlingarna har alla haft framgångsrika resultat och majoriteten av symptomen försvunnit hos patienterna.
  • Myt: Du kan använda EMDR-protokollet på personer med hjärnskador. Morrissey har inte funnit att detta är fallet, utan man måste anpassa behandlingen utifrån graden av TBI så att patienterna kan bearbeta och släppa traumat och bidra till att deras hjärnor kan läka.
  • Myt: Alla grundläggande EMDR-utbildade terapeuter kan använda EMDR på någon med en hjärnskada utan extra träning eller konsultation. Morrisseys samlade erfarenheter är att använda EMDR på denna patientgrupp kräver ytterligare färdigheter och kunskaper utöver grundutbildningen för EMDR-terapi. En EMDR-terapeut utan ytterligare utbildning tar en risk på bekostnad av patientens välbefinnande. De kan ha tur med att behandla någon med en lindrig hjärnskada, eller ha motsatt effekt och göra saken värre. Morrissey exemplifierar detta och beskriver att hon blev kontaktad av en mamma till en tonåring, efter att en EMDR-terapeut utan specialutbildning i hjärnskador hade behandlat med EMDR vid den värsta händelsen. Terapeuten använde ögonrörelser (EM), vilket fick hennes barn att höra och känna saker som inte fanns, vilket slutligen resulterade i att barnet lades in på sjukhus.
  • Myt: EMDR fungerar inte på en hjärnskada som hände för flera år sedan. Morrisseys erfarenhet är att man absolut kan behandla människor vars skador inträffade för 30 år sedan, och att EMDR-terapi även hjälper denna patientgrupp oavsett antalet år efter den uppstådda hjärnskadan. Hon menar också att det verkar finnas en idealisk tidsram för att när man kan påbörja behandlingen av TBI-patienter, samt att man inte bör påbörja behandlingen av traumat omedelbart efter skadan. Hjärnan behöver tid på sig att läka (minska inflammatorisk respons för att skydda hjärnan) innan man kan påbörja Fas 4. Morrissey har också funnit att det fungerar bäst när hon gör sin intagsbedömning, behandlingsplan, Fas 1 och 2, ungefär en månad efter hjärnskadan. Hon behandlar först små trauman och närmar sig stegvis de stora traumana. Det är enligt Morrissey viktigt att se detta som en process som kräver tålamod och tid för att inte göra saker värre för patienterna.

Finns det några specifika komplexiteter avseende behandling för TBI-patienter i hanterandet kontra patienter utan TBI?

Morrisseys erfarenhet är att personer som utsatts för traumatiska hjärnskador rapporterar att de inte blir trodda av läkare/neurologer som säger sig vara specialiserade på TBI eftersom inget patologiskt syntes på röntgen, CT eller MR (dessa bilder upptäcker bara frakturer eller hjärnblödningar. De kan inte upptäcka mikrostrukturskador på hjärnan). Morrissey har också stött på patienter som hört att kvinnor inte får hjärnskador, att deras makar/föräldrar inte tror att de fortfarande kan ha symtom tre månader efter skadan, eller att symtomen dök upp ett par månader efter att hjärnskadan uppstod. Patienter har hört att händelsen inte var traumatisk, så hur kommer det sig att de har en traumatisk hjärnskada? Dessutom kan yngre patienter med hjärnskador höra budskapet att tonåringar är lynniga och isolerade. Om de inte uppvisade sådant beteende före hjärnskadan kommer dessa symtom med hög sannolikhet från hjärnskadan.

 

Hur kan dessa komplexiteter eller svårigheter påverka terapin?

Morrissey anser att det för det första kan leda till att patienter som inte diagnostiserats korrekt eller inte blev trodda på med sannolikhet kan ha utvecklat negativa uppfattningar om sig själva som i sin tur kan resultera i att detta medför att det kan blockera EMDR-bearbetningen. Terapeuter kan därför behöva använda fler behandlingsmetoder för att arbeta med dessa blockeringar innan EMDR-behandlingen kan ge tydlig effekt.

För det andra poängterar Morrissey att EMDR-terapeuter måste ha en tydlig förståelse för vad som händer i hjärnan. Det finns två typer av hjärnsubstans: vit och grå. Vit substans är hjärnans djupare strukturer som kommunicerar mellan olika grå substansområden och resten av kroppen. Det för information från cellkroppen tillbaka till hjärnbarken. Grå substans: det är här bearbetningen avslutas. Det skickar elektriska signaler bort från cellkroppen. Minskning av grå substans och hippocampus (som vanligen förekommer vid TBI och PTSD) kan allvarligt försämra hjärnans funktion och bearbetningshastighet. Detta kan påverka minnesintegration, känslor, tankar och självmedvetenhet. Denna funktionsnedsättning påverkar lyhördheten för EMDR-terapi och KBT.

För det tredje måste terapeuter ha en grundläggande förståelse för de olika hastigheterna (Hz) för bearbetning i olika regioner av hjärnan för att begreppsvisualisera vilken hastighet de kan behöva använda med EMDR och dubbel uppmärksamhetsstimulus (DAS), vilka sammanvävningar som kan vara till hjälp och hur, för att lindra självbeskyllning och skuld. Forskning har visat att hastigheten med vilken EMDR levereras (särskilt med denna population) måste vara långsammare än vad dr Francine Shapiro ursprungligen trodde. Hon utgick ifrån att högre hastigheter krävs för att bearbeta, men detta kan ta upp för mycket information för snabbt och översvämma dessa klienter. Nutida forskning visar att en långsammare hastighet av DAS (den alternerande aspekten av upparbetning som kan uppstå via ögonrörelser, hörseltoner eller taktil stimulering, såsom omväxlande handtryck) kan fungera som ett “tändstift” för att tillåta hjärnregionerna (ex. hippocampus, thalamus, hjärnbarken) att återaktiveras.

Pagani et al. (2012, 2013) hävdar att neuronal excitation sker vid 1,5-2 Hz under EMDR-terapi. Denna lågfrekventa stimulering påverkar hjärnans tillstånd under EMDR-terapi och liknar hur minnen redigeras under kortvågssömn (SWS). EMDR har visat dokumenterade förändringar i hjärnans strukturer och funktioner, vilket gör, ”… EMDR den första psykoterapin med en bevisad neurobiologisk effekt” (Pagani et al., 2013). Neuronala sammansättningar inom olika delar av hjärnan fungerar vid olika frekvenser. Frekvenserna kan variera från 1 till 40 Hz. Frekvensen av SWS inträffar runt 0,75 Hz och är den tidpunkt då information överförs från hippocampus till neocortex (Born & Wilhelm, 2012). Bergmann (2010) har noterat att lågfrekvent stimulering har försvagat limbiska synapser som har förknippats med processen att radera eller ändra minnen. Han föreslog också att lågfrekvent stimulering på 1-3 Hz ska tillämpas under EMDR. Medan Pagani et al., (2012, 2013) hävdar att neuronal excitation sker vid 1,5-2 Hz under EMDR-terapi.

 

Vilka mångkulturella överväganden kan EMDR-terapeuter behöva tänka på när det gäller EMDR-terapi med patienter med TBI?

Morrisseys uppfattning kring detta är att hon har sett skillnader i relation till kön, där män är mer benägna att få hjärnskador, och därför upplever hon att kvinnor, liksom kvinnors hälsoproblem, har blivit mindre undersökta och mindre förstådda, varvid kvinnor är mindre benägna att bli trodda av medicinsk personal, partners eller övriga familjemedlemmar. De har ansetts vara nervösa, oroliga eller i klimakteriet, och deras symtom har därför ignorerats. Uppfattningen om åldersskillnader är att barn är anpassningsbara eller lynniga tonåringar. De kommer att växa ifrån det, eller att deras beteende bör förväntas vid deras respektive åldersgrupper. Avseende de senare nämnda grupperna poängterar Morrissey att om det har skett en drastisk förändring i humör eller beteenden dagar eller månader efter en hjärnskada är att de inte är lynniga tonåringar eller oroliga kvinnor. Deras sömnproblem, depression och ångest beror med hög sannolikhet på ett direkt resultat av deras traumatiska hjärnskada.

 

OM Dr Michelle Morrissey

Dr Michelle Morrissey är EMDRIA-certifierad, EMDR-konsult och EMDR-tränare. Genom sin organisation The Morrissey Institute tillhandahåller hon terapitjänster, EMDR-konsulttjänster, EMDRIA godkänd EMDR Basic utbildare och EMDR Advanced utbildare. Dr Morrissey har en expertis inom behandling av depression, ångest, PTSD, fobier, komplicerad sorg, post-hjärnskakningssyndrom och traumatiska hjärnskador (TBI). Hon undervisar i en EMDRIA-godkänd avancerad utbildning om hur man använder EMDR för hjärnskador samt utbildar EMDR-terapeuter i hur man kan dechiffrera myter från fakta Utöver detta utbildar hon i de olika typerna av TBI, deltar i nyare forskning och hur man använder EMDR-tekniker effektivt för att behandla denna population.

 

 

Lillebror Fridh,  Specialistsjuksköterska i psykiatri, socionom, KBT steg 1 terapeut och under utbildning för att bli diplomerad i EMDR steg 1.