Dämpade trauman: EMDR-terapins dilemma med bensodiazepiner

Traumabehandling och användning av bensodiazepiner kan krocka. Låt oss titta närmare på detta.

Vid behandling av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) föredras psykologisk behandling framför medicinering. I Sverige är kognitiv beteendeterapi (KBT) med traumafokus förstahandsvalet vid PTSD, ofta i form av Prolonged Exposure (PE). I många europeiska länder är riktlinjen att PTSD i första hand behandlas antingen med imaginativ exponering – vilket PE är – eller med Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Först när båda dessa behandlingar, korrekt utförda, inte ger effekt kan medicinering övervägas.

Sverige avviker från många andra europeiska länder genom att rekommendera SSRI (prioritet 5) framför EMDR (prioritet 7) [1].

Psykologisk behandling med PE eller EMDR för patienter som lider av PTSD har blivit allt vanligare. Samtidigt upplever jag att många läkare i första hand föreskriver medicinering, såsom SSRI eller bensodiazepiner, för att lindra ångest och sömnstörningar hos dessa patienter – i stället för att erbjuda evidensbaserad psykoterapi.

I många fall hade jag velat påbörja en evidensbaserad behandling innan en patient fått SSRI – och framför allt innan de fått bensodiazepiner. Låt oss titta närmare på bensodiazepiner.

Fastän bensodiazepiner enligt riktlinjerna inte bör förskrivas [2] , möter jag inte sällan patienter som har fått dessa läkemedel utskrivna och använt dem under lång tid. Det innebär att många terapeuter står inför utmaningen att arbeta med klienter som använder bensodiazepiner. Dessa läkemedel kan påverka effektiviteten i behandling med imaginär exponering och EMDR.

Bensodiazepiner, såsom Temazepam (Normison), Diazepam( Stesolid) och Lorazepam (Temesta), är kända för sina ångestdämpande och lugnande effekter.
Nitrazepam och Flunitrazepam är mellanverkande bensodiazepiner som används främst för sömnproblem men förskrivs numera sällan
Diazepam – en långverkande bensodiazepin (ex. Valium, Stesolid)
Oxazepam (Oxascand) har kortare halveringstid och anses vara mildare
Lorazepam (Temesta) – en mellanverkande bensodiazepin

Effekter av bensodiazepiner på behandling.

Bensodiazepiner kan påverka det episodiska minnet, vilket är avgörande för att komma ihåg och bearbeta personliga erfarenheter under terapi. Förutom att dämpa känslomässiga reaktioner påverkar dessa läkemedel hjärnans förmåga att konsolidera och återkalla minnen. Detta kan leda till att terapeutens arbete blir mindre effektivt och att den terapeutiska processen fördröjs.

De ångestdämpande och lugnande egenskaperna kan skapa hinder för behandling med EMDR och PE, där ett visst mått av emotionellt engagemang är nödvändigt. För att EMDR ska vara effektivt behöver det obehagliga minnet vara aktiverat i klientens arbetsminne. Klienten måste våga fokusera på det mest smärtsamma under traumabearbetningen. När läkemedel dämpar dessa känslomässiga reaktioner minskar den emotionella laddningen i minnena, vilket försvårar bearbetningen inom EMDR.

Bensodiazepiner kan också leda till beroende och misstänks kunna förvärra intrusiva tankar snarare än att minska dem. Återupplevelser – ett av de diagnostiska kriterierna för PTSD – kan alltså förvärras av dessa läkemedel, snarare än lindras.

Balanserade effekter

Samtidigt kan bensodiazepiner i vissa fall minska ångesten så pass mycket att klienten bättre tolererar arbetet med svåra minnen i terapin. Detta kan göra behandlingen mer genomförbar, även om den totala bearbetningen riskerar att påverkas negativt.

Effekten beror i hög grad på doseringen och typen av bensodiazepin som patienten använder. Om en patient exempelvis endast tar en kortverkande bensodiazepin, såsom temazepam till natten, påverkar detta vanligtvis inte EMDR-behandlingen i någon större utsträckning.

Vissa studier antyder också att användning av bensodiazepiner under terapi kan leda till högre återfallsrisk efter avslutad medicinering. Detta beror på att klienten kan ha utvecklat ett beroende av läkemedlet för att hantera sin ångest, vilket gör att de copingstrategier som lärts ut under terapin blir mindre effektiva när medicineringen upphör. Vid EMDR är denna risk förmodligen mindre.

Här kan det vara lämpligt att överväga alternativa tillvägagångssätt. Terapeuter som arbetar med EMDR kan exempelvis använda metoder som Flash Forward, Mental Videocheck eller Future Template för att skapa trygghet inför behandlingen.

Psykoedukation

Psykoedukation är ofta en viktig del av behandlingsprocessen. Att hjälpa klienten att förstå sambandet mellan medicinering och terapi kan öka medvetenheten om hur läkemedel påverkar behandlingen. Detta kan i sin tur stärka klientens engagemang och göra det lättare för dem att avstå från bensodiazepiner inför terapitillfällen.

Att kräva att en klient helt avslutar användningen av bensodiazepiner innan traumabearbetningen påbörjas rekommenderas inte. Det är trots allt traumat som ligger bakom den höga ångesten – och det är detta som ska behandlas. I regel är det dessutom betydligt lättare för klienten att trappa ner eller avsluta medicineringen efter att traumatiska minnen har bearbetats.

Det viktigaste för terapeuten är att vara flexibel och lyhörd för klientens individuella behov. Behandlingsplanen bör utformas på ett sätt som främjar både psykisk läkning och långsiktig framgång.

I praktiken kan det ofta vara tillräckligt att avstå från bensodiazepiner dagen före en terapissession för att möjliggöra behandlingen. Detta gör det möjligt att aktivera minnet i tillräcklig grad för att uppnå den emotionella laddning som krävs för att kunna genomföra EMDR-proceduren. I vissa fall kan det också vara aktuellt att överväga andra typer av medicinering som inte påverkar behandlingen lika negativt – något som bör diskuteras tillsammans med en psykiatriker eller behandlande läkare.

Tvärprofessionellt omhändertagande och dialog mellan läkare och psykolog är avgörande. För att hitta alternativa lösningar till bensodiazepiner och, i ett senare skede, trappa ner medicineringen krävs samverkan.

Jeanette Niehof

Källor och Referenser: